Quyền lợi khi đóng BHYT đủ 5 năm liên tục, đi khám chữa bệnh mà không biết chỉ có thiệt

Điều kiện xác định tham gia BHYT 5 năm liên tục

Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đủ 5 năm liên tục, gián đoạn không quá 3 tháng theo quy định thì trên thẻ BHYT sẽ xác định thời gian đủ 5 năm liên tục.

Theo khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH người tham gia BHYT 5 năm liên tục là người có dòng chữ "Thời điểm đủ 5 năm liên tục: Từ ngày ..../..../….." được in phía cuối Thẻ BHYT. Thông tin này giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT.

Điều kiện để người bệnh hưởng BHYT 5 năm liên tục

- Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên;Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương ứng với 8.940.000 đồng).

- Số tiền cùng chi trả/chi phí đồng chi trả là khoản tiền mà người bệnh có bảo hiểm y tế phải cùng chi trả với cơ quan bảo hiểm xã hội theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ bảo hiểm y tế. Ví dụ: Thẻ bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% thì người bệnh phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.

- Đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Người bệnh được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh, người bệnh khi đáp ứng đủ 3 điều kiện đã nêu ở trên.

Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên như sau:

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở của người bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 1/1, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm do cơ quan bảo hiểm xã hội cấp cho người đã có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở theo đề nghị của người bệnh. Giấy này là cơ sở để người bệnh được hưởng quyền lợi không cùng chi trả kể từ lần khám, chữa bệnh kế tiếp cho đến hết năm.

Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm: Thẻ BHYT; Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao); Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

Người bệnh nộp hồ sơ (bao gồm các giấy tờ nêu trên) tại cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi tham gia BHYT để được giải quyết.